本文
介護保険関係申請様式
介護保険関係申請様式
介護保険 認定関係
- 要介護・要支援・事業対象者認定（新規・更新）申請書
- 1 [Wordファイル／87KB]1 [PDFファイル／295KB]
- 要介護・要支援認定（区分変更）申請書
- 2 [Wordファイル／82KB]2 [PDFファイル／274KB]
- 要介護・要支援認定申請取下届出書
- 3 [Wordファイル／39KB]3 [PDFファイル／102KB]
- 介護保険 被保険者証交付申請書（2号）
- 4 [Wordファイル／23KB]
- 介護保険 被保険者証等再交付申請書
- 5 [Wordファイル／22KB]5 [PDFファイル／86KB]
- 介護保険 被保険者証等紛失届出書
- 6 [Wordファイル／17KB]6 [PDFファイル／58KB]
- 委任状
- 7 [Wordファイル／38KB]7 [PDFファイル／156KB]
介護保険 受給者資格・給付関係
- 介護保険 住所地特例適用・変更・終了届8 [Wordファイル／50KB]
- 介護保険 負担限度額認定申請書9 [Excelファイル／107KB]
- 介護保険 負担限度額同意書10 [Wordファイル／35KB]
- 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書11 [Wordファイル／48KB]
- 居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書12 [Wordファイル／55KB]
- 介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書13 [Wordファイル／54KB]
住宅改修申請関係
介護保険住宅改修の手引き14 [PDFファイル／8.24MB]
住宅改修申請関係書類
- 業者施工による住宅改修の場合
1住宅改修事前申請書15 [Excelファイル／42KB]
2理由書16 [Excelファイル／60KB]
3-1住宅改修承諾書17 [Excelファイル／33KB]
3-2住宅改修の承諾書（所有者死亡）18 [Excelファイル／34KB]
4公文書閲覧についての同意書 19 [Excelファイル／37KB]
5写真添付様式（事前申請用）20 [Excelファイル／12KB]
6保険給付費受領及び同意委任状21 [Excelファイル／50KB]
7住宅改修支給申請書（事後報告用）22 [Excelファイル／43KB]
8写真添付様式（事後申請用）23 [Excelファイル／12KB]
- 本人または家族による住宅改修の場合
1住宅改修事前申請書(1)24 [Excelファイル／42KB]
3写真添付様式（事前申請用） 26 [Excelファイル／12KB]
4住宅改修事前申請書(2)27 [Excelファイル／41KB]
5-1住宅改修承諾書28 [Excelファイル／33KB]
5-2住宅改修承諾書（所有者死亡）29 [Excelファイル／34KB]
6公文書閲覧の同意書30 [Excelファイル／37KB]
7住宅改修支給申請書（事後報告用）31 [Excelファイル／43KB]
8写真添付様式（事後申請用） 32 [Excelファイル／12KB]
福祉用具購入申請関係書類
- 福祉用具購入費申請書33 [Excelファイル／49KB]
保険給付費受領及び同意委任状34 [Excelファイル／39KB]
同一種目購入の特別な事情35 [Wordファイル／24KB]
各種軽減・手当関係
- 保険料減額申請関係
介護保険料減免・徴収猶予申請書及び収入等申告書 36 [PDFファイル／170KB] - 利用者負担軽減関係
介護保険利用者負担軽減認定申請書及び収入等申告書
利用料軽減支給申請書 37 [PDFファイル／186KB] - 障害者控除証明申請書兼同意書 38 [PDFファイル／85KB]
- 紙おむつ給付申請書39 [PDFファイル／91KB]
紙おむつ給付喪失届40 [PDFファイル／65KB] - 在宅介護手当受給申請書41 [PDFファイル／188KB]
在宅介護手当住所等変更届42 [PDFファイル／60KB]
在宅介護手当喪失届43 [PDFファイル／66KB]
その他申請・報告様式
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