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介護保険関係申請様式
記事ID:0007499
更新日:2024年4月1日更新
介護保険関係申請様式
介護保険 認定関係
- 要介護・要支援・事業対象者認定(新規・更新)申請書
1 [Wordファイル/88KB]1 [PDFファイル/296KB] - 要介護・要支援認定(区分変更)申請書
2 [Wordファイル/83KB]2 [PDFファイル/274KB] - 要介護・要支援認定申請取下届出書
3 [Wordファイル/39KB]3 [PDFファイル/102KB] - 介護保険 被保険者証交付申請書(2号)
4 [Wordファイル/23KB] - 介護保険 被保険者証等再交付申請書
5 [Wordファイル/22KB]5 [PDFファイル/86KB] - 介護保険 被保険者証等紛失届出書
6 [Wordファイル/17KB]6 [PDFファイル/58KB] - 委任状
7 [Wordファイル/38KB]7 [PDFファイル/156KB]
介護保険 受給者資格・給付関係
- 介護保険 住所地特例適用・変更・終了届8 [Wordファイル/50KB]
- 介護保険 負担限度額認定申請書9 [Excelファイル/107KB]
- 介護保険 負担限度額同意書10 [Wordファイル/35KB]
- 居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書兼介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 11 [Wordファイル/63KB]
住宅改修申請関係
介護保険住宅改修の手引き12 [PDFファイル/8.24MB]
住宅改修申請関係書類
- 業者施工による住宅改修の場合
- 1住宅改修事前申請書13 [Excelファイル/42KB]
- 2理由書14 [Excelファイル/60KB]
- 3-1住宅改修承諾書15 [Excelファイル/33KB]
- 3-2住宅改修の承諾書(所有者死亡)16 [Excelファイル/34KB]
- 4公文書閲覧についての同意書 17 [Excelファイル/37KB]
- 5写真添付様式(事前申請用)18 [Excelファイル/12KB]
- 6保険給付費受領及び同意委任状19 [Excelファイル/50KB]
- 7住宅改修支給申請書(事後報告用)20 [Excelファイル/43KB]
- 8写真添付様式(事後申請用)21 [Excelファイル/12KB]
- 本人または家族による住宅改修の場合
- 1住宅改修事前申請書(1)22 [Excelファイル/42KB]
- 2理由書23 [Excelファイル/60KB]
- 3写真添付様式(事前申請用) 24 [Excelファイル/12KB]
- 4住宅改修事前申請書(2)25 [Excelファイル/41KB]
- 5-1住宅改修承諾書26 [Excelファイル/33KB]
- 5-2住宅改修承諾書(所有者死亡)27 [Excelファイル/34KB]
- 6公文書閲覧の同意書28 [Excelファイル/37KB]
- 7住宅改修支給申請書(事後報告用)29 [Excelファイル/43KB]
- 8写真添付様式(事後申請用) 30 [Excelファイル/12KB]
福祉用具購入申請関係書類
- 福祉用具購入費支給申請書31 [Excelファイル/48KB]
- 保険給付費受領及び同意委任状32 [Excelファイル/39KB]
- 同一種目購入の特別な事情33 [Wordファイル/24KB]
- 排泄予測支援機器確認調書(※)34 [Wordファイル/19KB]
(※)…排泄予測支援機器の支給申請に際しては、購入費支給申請書等のほか、確認調書と医学的所見が確認できる書類を提出してください。
各種軽減・手当関係
- 保険料減額申請関係
介護保険料減免・徴収猶予申請書及び収入等申告書 35 [PDFファイル/170KB] - 利用者負担軽減関係
介護保険利用者負担軽減認定申請書及び収入等申告書
利用料軽減支給申請書 36 [PDFファイル/186KB] - 障害者控除証明申請書兼同意書 37 [PDFファイル/85KB]
- 紙おむつ給付申請書38 [PDFファイル/91KB]
紙おむつ給付喪失届39 [PDFファイル/65KB] - 在宅介護手当受給申請書40 [PDFファイル/188KB]
在宅介護手当住所等変更届41 [PDFファイル/60KB]
在宅介護手当喪失届42 [PDFファイル/66KB]
その他申請・報告様式
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