各種様式（事業所向け）

介護保険関係事業者による報告様式

• 施設入所連絡票.docx[Wordファイル／21KB]
• 施設退所連絡票.docx[Wordファイル／22KB]
• 地域包括ケアシステム構築のための不足社会資源報告書.docx[Wordファイル／24KB]
• 事故報告書 [Excelファイル／28KB]　（※）

（※）事故発生時の報告は上に掲載した様式を使用してください。ただし、町から個別に案内があった場合は以下の様式を使用してください。
事故発生報告書.docx[Wordファイル／22KB]
事故処理経過報告書.docx[Wordファイル／21KB]
事故処理完了報告書.docx[Wordファイル／21KB]

情報提供申請様式

介護サービス計画作成のための要介護認定等に係る文書の情報提供申請書（兼本人同意書）.doc [Wordファイル／37KB]

介護給付関連報告等様式

加算・減算等の介護給付費算定に関する届出については事業者向け情報をご覧ください。

　軽度者に係る福祉用具貸与について【制度説明[PDFファイル／610KB]】

• 介護保険　指定（介護予防）福祉用具貸与費例外給付該当判断書.doc[Wordファイル／52KB]
  ※車いす及び車いす付属品と移動用リフトの場合
• 介護保険　指定（介護予防）福祉用具貸与費例外給付該当確認書.doc[Wordファイル／62KB]
  ※上記以外の福祉用具レンタルの場合

ロングショートステイにより認定有効期間のおおむね半分以上入所する者について

• 短期入所生活介護長期利用理由書.xls[Excelファイル／71KB]

特別養護老人ホーム標準入所指針

• 愛知県のウェブサイト＜外部リンク＞にて参考様式等が掲載されていますので、ご参照ください。