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（令和5年度以前様式）居宅介護支援事業所指定・変更等手続き
記事ID：0022918
更新日：2020年7月27日更新
このページには令和6年度の指定申請等に係る各種様式変更前の情報を掲載しています。
令和6年度以降のものについては別ページでご確認ください。
居宅介護支援事業関係書類
申請書等につきましては、国から示される基準・解釈通知等により一部内容を変更することもありますので、必要のつど最新のものをダウンロードしていただきますようお願いします。また、申請内容により追加書類等をお願いする場合がありますのでご承知おきください。
- 指定居宅介護支援事業を行うには、幸田町長の指定を受ける必要があります。
- 指定を受けることができるのは、指定申請があった月の翌々月の初めからになります。
- 書類不備等がある場合には、指定が遅くなる場合がありますのでご注意ください。
- 指定の有効期間は6年間です。
- 継続して事業を行うには、幸田町長の指定の更新を受ける必要があります。
- 指定の更新においても、指定の更新申請があった月の翌々月の初めから指定の更新を受けることができます。
- 書類不備等がある場合には、指定の更新が遅くなる場合がありますのでご注意ください。
- 指定に係る事項に変更があった場合には、10日以内に、幸田町長に届け出る必要があります。
- 休止していた事業を再開した場合には、10日以内に、幸田町長に届け出る必要があります
- 指定に係る事業を廃止・休止しようとする1月前までに、幸田町長に届け出る必要があります。
- 介護報酬に関して、加算、減算等の届出を行う必要があります。
- 指定基準違反や不正受給、法令違反などがあった場合に、指定の取消、効力停止などの行政処分がなされることがあります。
各種申請・届出に必要な添付書類一覧
指定申請
指定更新申請
変更・廃止・休止・再開・加算届出
各種申請・届出書及び別紙
- 様式第1 指定申請書[PDFファイル／60KB]
- 様式第1 指定申請書[Wordファイル／22KB]
- 様式第2 指定更新申請書[PDFファイル／59KB]
- 様式第2 指定更新申請書[Wordファイル／22KB]
- 様式第3 変更届出書[PDFファイル／54KB]
- 様式第3 変更届出書[Wordファイル／21KB]
- 様式第4 再開届出書[PDFファイル／55KB]
- 様式第4 再開届出書[Wordファイル／21KB]
- 様式第5 廃止・休止届出書[PDFファイル／54KB]
- 様式第5 廃止届出書[Wordファイル／21KB]
- 別添 実施サービス確認表[PDFファイル／106KB]
- 別添 実施サービス確認表[その他のファイル／237KB]
- 別紙 指定居宅介護支援事業者の指定に係る記載事項[PDFファイル／117KB]
- 別紙 指定居宅介護支援事業者の指定に係る記載事項[Excelファイル／43KB]
加算・減算届出書及び別紙
- 加算・減算届出様式 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書[PDFファイル／185KB]
- 加算・減算届出様式 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書[Excelファイル／95KB]
- 別紙 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表[PDFファイル／276KB]
- 別紙 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表[Excelファイル／231KB]
- 参考 特定事業所集中減算に係る手続きについて[PDFファイル／54KB]
- 別添 特定事業所集中減算届出書[Excelファイル／26KB]
- 別添 特定事業所集中減算届出書に係る計算書[Excelファイル／82KB]
- 別添 特定事業所集中減算 同一法人事業所一覧[Excelファイル／43KB]
- 別添 特定事業所集中減算 正当な理由の範囲[Excelファイル／43KB]
- 別添 特定事業所集中減算 正当な理由の範囲に係る事業所一覧[Excelファイル／20KB]
- 別添 特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書[PDFファイル／70KB]
- 別添 特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書[Excelファイル／51KB]
- 別添 特定事業所加算に係る基準の遵守状況に関する記録（保存用[PDFファイル／75KB]
- 別添 特定事業所加算に係る基準の遵守状況に関する記録（保存用[Excelファイル／21KB]
参考様式
- 参考様式 介護支援専門員入力項目確認表[PDFファイル／180KB]
- 参考様式 介護支援専門員入力項目確認表[Wordファイル／93KB]
- 参考様式 欠格事由に該当していない旨の誓約書[PDFファイル／125KB]
- 参考様式 欠格事由に該当していない旨の誓約書[Wordファイル／44KB]
- 参考様式 平面図[PDFファイル／124KB]
- 参考様式 平面図[Excelファイル／112KB]
- 参考様式 主要な場所の写真[PDFファイル／40KB]
- 参考様式 主要な場所の写真[Excelファイル／41KB]
- 参考様式 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表[PDFファイル／120KB]
- 参考様式 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表[Excelファイル／75KB]
- 参考様式 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（指定更新用）[PDFファイル／103KB]
- 参考様式 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（指定更新用）[Excelファイル／172KB]
- 参考様式 苦情を処理するための措置の概要[PDFファイル／119KB]
- 参考様式 苦情を処理するための措置の概要[Wordファイル／36KB]
- 参考様式 関係市町村並びに他の保健医療サービス及び福祉サービスの提供主体との連携内容[PDFファイル／133KB]
- 参考様式 関係市町村並びに他の保健医療サービス及び福祉サービスの提供主体との連携内容[Wordファイル／27KB]
- 参考様式 運営規程（例）[PDFファイル／110KB]
- 参考様式 運営規程（例）[Wordファイル／30KB]
- 参考様式 運営規程（新旧対照表）[PDFファイル／68KB]
- 参考様式 運営規程（新旧対照表）[Wordファイル／32KB]
- 参考様式 収支予算書[PDFファイル／57KB]
- 参考様式 収支予算書[Excelファイル／65KB]
- 参考様式 休止及び廃止に関する誓約書[PDFファイル／53KB]
- 参考様式 休止及び廃止に関する誓約書[Wordファイル／23KB]
- 参考様式 補正依頼申立書[PDFファイル／49KB]
- 参考様式 補正依頼申立書[Wordファイル／30KB]
＜外部リンク＞
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