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地域密着型サービス事業者向け情報
地域密着型サービス事業関係書類
申請書等につきましては、国から示される基準・解釈通知等により一部内容を変更することもありますので、必要のつど最新のものをダウンロードしていただきますようお願いします。また、申請内容により追加書類等をお願いする場合がありますのでご承知おきください。
- 指定地域密着型サービス事業を行うには、幸田町長の指定を受ける必要があります。
- 指定を受けることができるのは、指定申請があった月の翌々月の初めからになります。
- 書類不備等がある場合には、指定が遅くなる場合がありますのでご注意ください。
- 指定の有効期間は6年間です。
- 継続して事業を行うには、幸田町長の指定の更新を受ける必要があります。
- 指定の更新においても、指定の更新申請があった月の翌々月の初めから指定の更新を受けることができます。
- 書類不備等がある場合には、指定の更新が遅くなる場合がありますのでご注意ください。
- 指定に係る事項に変更があった場合には、10日以内に、幸田町長に届け出る必要があります。
- 休止していた事業を再開した場合には、10日以内に、幸田町長に届け出る必要があります
- 指定に係る事業を廃止・休止しようとする1月前までに、幸田町長に届け出る必要があります。
- 介護報酬に関して、加算、減算等の届出を行う必要があります。
- 指定基準違反や不正受給、法令違反などがあった場合に、指定の取消、効力停止などの行政処分がなされることがあります。
指定等申請手続きについて（電子申請・届出システム）
指定に係る手続きは、電子申請・届出システムをご利用ください。
なお、新規指定申請につきましては、必ず窓口での事前相談をお願いいたします。
紙媒体で届出を行う必要がある場合は、所定の様式によりご提出ください。
電子申請・届出システム（厚生労働省）＜外部リンク＞
指定介護事業所に関する電子申請・届出システムについて＜幸田町ホームページ＞
各種申請・届出に必要な添付書類一覧
各種申請、届出の際に必要となる書類の一覧です。
- 新規指定・指定更新・廃止・休止・変更・再開届出書 [Excelファイル／115KB]
- 指定等に係る記載事項 [Excelファイル／248KB]
- 新規指定・指定更新チェックリスト [Excelファイル／206KB] (申請の際。届け出とあわせて提出してください)
- 新規指定・指定更新チェックリスト [PDFファイル／298KB]
※各サービス事業の様式がひとつにまとめてあります。該当する事業のシートをご使用ください。
標準様式
- 勤務表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護 [Excelファイル／190KB]
- 勤務表_夜間対応型訪問介護 [Excelファイル／178KB]
- 勤務表_地域密着型通所介護 [Excelファイル／306KB]
- 勤務表_療養通所介護 [Excelファイル／291KB]
- 勤務表_認知症対応型通所介護 [Excelファイル／304KB]
- 勤務表_小規模多機能型居宅介護 [Excelファイル／219KB]
- 勤務表_認知症対応型共同生活介護 [Excelファイル／218KB]
- 勤務表_地域密着型特定施設入居者生活介護 [Excelファイル／197KB]
- 勤務表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 [Excelファイル／321KB]
- 勤務表_看護小規模多機能型居宅介護（複合型サービス） [Excelファイル／220KB]
- 管理者経歴書 [Excelファイル／17KB]
- 平面図 [Excelファイル／13KB]
- 設備等一覧表 [Excelファイル／14KB]
- 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル／12KB]
- 誓約書 [Excelファイル／26KB]
- 事業所に勤務する介護支援専門員一覧 [Excelファイル／11KB]
厚生労働省が定める様式等については、下記リンクでもご覧いただけます。
介護事業所の指定申請等のウェブ入力・電子申請の導入、文書標準化（厚生労働省）＜外部リンク＞
協力医療機関に関する届出
協力医療機関と実効性のある連携体制を確保する観点から、年に1回以上町にご提出ください。
また、協力医療機関の名称や契約内容の変更があった場合にも届出をしてください。
（認知症対応型共同生活介護・地域密着型特定施設入居者生活介護・地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護）
※各協力医療機関との協力内容が分かる書類（協定書等）を添付して届出を行ってください。
加算届出書及び別紙
新たに加算を取得する場合または変更を行う場合は、前月の15日までに届出が必要です。
毎月15日以前に届出をした場合には翌月から、16日以降に届出をした場合（届出の内容及び添付書類の不備・不足で15日までに受理できない場合を含む）は翌々月からの算定となります。
※15日が閉庁日の場合は、直前の開庁日が締切となります。（15日が日曜日→13日金曜日が締切）
※15日の投函等で16日以降に届いた分については、翌月ではなく翌々月サービス提供分からの適用となりますので、余裕をもって提出して下さい。
（例）3月15日に投函→3月16日に受理→5月サービス提供分から適用
各種加算届出書様式
- 定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書（訪問介護事業所） [Excelファイル／18KB]
- 口腔連携強化加算に関する届出書 [Excelファイル／22KB]（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）
- 認知症専門ケア加算に係る届出書 [Excelファイル／31KB]
- 看取り連携体制加算に係る届出書 [Excelファイル／20KB]
- サービス提供体制強化加算に関する届出書 [Excelファイル／59KB]
- 訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書 [Excelファイル／18KB]
- 緊急時訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書 [Excelファイル／26KB]（定期巡回・随時対応型、看護小規模多機能型居宅介護）
- 生活相談員配置等加算に係る届出書 [Excelファイル／19KB]（地密通所介護）
- 中重度者ケア体制加算に係る届出書 [Excelファイル／27KB]（地密通所介護）
- 認知症加算に係る届出書 [Excelファイル／29KB]（地密通所介護）
- 生産性向上推進体制加算に係る届出書 [Excelファイル／25KB]
- 褥瘡マネジメント加算に関する届出書 [Excelファイル／19KB]
- 総合マネジメント体制強化加算に係る届出書 [Excelファイル／22KB]
- 認知症加算（1）・（2）に係る届出書 [Excelファイル／22KB]（小規模多機能型居宅介護・看護小規模多機能型居宅介護）
- 訪問体制強化加算に係る届出書 [Excelファイル／20KB]（小規模多機能型居宅介護・看護小規模多機能型居宅介護）
- 夜間支援体制加算に係る届出書 [Excelファイル／21KB]（認知症対応型共同生活介護）
- 看取り介護加算に係る届出書 [Excelファイル／19KB]（認知症対応型共同生活介護）
- 医療連携体制加算（1）・（2）に係る届出書 [Excelファイル／25KB]（認知症対応型共同生活介護）
上に示した様式がすべてひとつにまとめられているデータです。ご参照いただき、ご利用ください。
その他加算に係る様式、資料等は厚生労働省のホームページに掲載しておりますので、ご確認ください。
- 令和6年度報酬改定について（厚生労働省）＜外部リンク＞
参考様式
- 参考様式 主要な場所の写真[Excelファイル／41KB]
- 参考様式 主要な場所の写真[PDFファイル／40KB]
- 参考様式 休止及び廃止における誓約書[Wordファイル／23KB]
- 参考様式 休止及び廃止における誓約書[PDFファイル／53KB]
- 参考様式 運営推進会議の構成員[Wordファイル／32KB]
- 参考様式 運営推進会議の構成員[PDFファイル／43KB]
- 参考様式 介護・医療連携推進会議の構成員[Wordファイル／32KB]
- 参考様式 介護・医療連携推進会議の構成員[PDFファイル／46KB]
その他
＜外部リンク＞
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