委任状（国民健康保険に関する手続き）

概要

委任状とは、本人に代わって法律上の手続きを行う権限が与えられていることを証明するものです。

国保に関する手続きで、都合により本人が手続きに来られず代理人が申請を行う際に、別世帯の人が代理人となる場合は委任状が必要です。

　※同一世帯の人は、身分証明書となるもの（運転免許証等）をお持ちいただければ本人でなくても手続きができます。

　※国保に関する手続きの申請者は世帯主です。

委任状の様式

特に決まった様式はありませんが、下記の内容を記載してください。

1. 委任の年月日
2. 委任者（世帯主）の住所・氏名・電話番号
   ※氏名は必ず委任者（世帯主）本人が記入してください。
3. 代理人の住所・氏名・生年月日

4. 委任内容（委任されて行う手続きの内容）
   ※手続きや申請する内容などを具体的に記載してください。委任状に記載されていない申請は受付できません。

作成上の注意事項

• 委任状は必ず委任者（世帯主）本人が記入してください。
• 委任されていても、申請書等に必要事項を記載できない場合は、手続きをすることができません。
• 委任者本人が手続きできない理由を明確に記入してください。

※国民健康保険に関する手続きでは、この様式（委任状 [PDFファイル／77KB] ）を使っていただくこともできます。