介護保険関係申請様式

介護保険 認定関係

• 要介護・要支援・事業対象者認定（新規・更新）申請書
  1 [Wordファイル／87KB]1 [PDFファイル／295KB]
• 要介護・要支援認定（区分変更）申請書
  2 [Wordファイル／82KB]2 [PDFファイル／274KB]
• 要介護・要支援認定申請取下届出書
  3 [Wordファイル／39KB]3 [PDFファイル／102KB]
• 介護保険 被保険者証交付申請書（2号）
  4 [Wordファイル／23KB]    
• 介護保険 被保険者証等再交付申請書
  5 [Wordファイル／22KB]5 [PDFファイル／86KB]  
• 介護保険 被保険者証等紛失届出書
  6 [Wordファイル／17KB]6 [PDFファイル／58KB]
• 委任状
  7 [Wordファイル／38KB]7 [PDFファイル／156KB]

介護保険 受給者資格・給付関係

• 介護保険 住所地特例適用・変更・終了届8 [Wordファイル／50KB]
• 介護保険 負担限度額認定申請書9 [Excelファイル／107KB]
• 介護保険 負担限度額同意書10 [Wordファイル／35KB]  
• 居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書兼介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 11 [Wordファイル／63KB]

住宅改修申請関係

介護保険住宅改修の手引き12 [PDFファイル／8.24MB]

住宅改修申請関係書類

• 業者施工による住宅改修の場合
  • 1住宅改修事前申請書13 [Excelファイル／42KB]
  • 2理由書14 [Excelファイル／60KB]
  • 3-1住宅改修承諾書15 [Excelファイル／33KB]
  • 3-2住宅改修の承諾書（所有者死亡）16 [Excelファイル／34KB]
  • 4公文書閲覧についての同意書 17 [Excelファイル／37KB]
  • 5写真添付様式（事前申請用）18 [Excelファイル／12KB]
  • 6保険給付費受領及び同意委任状19 [Excelファイル／50KB]
  • 7住宅改修支給申請書（事後報告用）20 [Excelファイル／43KB]
  • 8写真添付様式（事後申請用）21 [Excelファイル／12KB]
• 本人または家族による住宅改修の場合
  • 1住宅改修事前申請書(1)22 [Excelファイル／42KB]
  • 2理由書23 [Excelファイル／60KB]
  • 3写真添付様式（事前申請用） 24 [Excelファイル／12KB]
  • 4住宅改修事前申請書(2)25 [Excelファイル／41KB]
  • 5-1住宅改修承諾書26 [Excelファイル／33KB]
  • 5-2住宅改修承諾書（所有者死亡）27 [Excelファイル／34KB]
  • 6公文書閲覧の同意書28 [Excelファイル／37KB]
  • 7住宅改修支給申請書（事後報告用）29 [Excelファイル／43KB]
  • 8写真添付様式（事後申請用） 30 [Excelファイル／12KB]　 

福祉用具購入申請関係書類

• 福祉用具購入費支給申請書31 [Excelファイル／48KB]
• 保険給付費受領及び同意委任状32 [Excelファイル／39KB]
• 同一種目購入の特別な事情33 [Wordファイル／24KB]
• 排泄予測支援機器確認調書(※)34 [Wordファイル／19KB]

      (※)…排泄予測支援機器の支給申請に際しては、購入費支給申請書等のほか、確認調書と医学的所見が確認できる書類を提出してください。

各種軽減・手当関係

• 保険料減額申請関係　
  　　介護保険料減免・徴収猶予申請書及び収入等申告書  35 [PDFファイル／170KB]  
• 利用者負担軽減関係　
  　　介護保険利用者負担軽減認定申請書及び収入等申告書
  　　利用料軽減支給申請書 36 [PDFファイル／186KB]
• 障害者控除証明申請書兼同意書  37 [PDFファイル／85KB]
• 紙おむつ給付申請書38 [PDFファイル／91KB]
  紙おむつ給付喪失届39 [PDFファイル／65KB]
• 在宅介護手当受給申請書40 [PDFファイル／188KB]
  在宅介護手当住所等変更届41 [PDFファイル／60KB]
  在宅介護手当喪失届42 [PDFファイル／66KB]

その他申請・報告様式

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