概要

この制度は、一般不妊治療を受けている夫婦に対して、

一般不妊治療にかかる費用の一部を助成することにより、

経済的な支援を行うものです。

詳しくは、「令和元年度 幸田町一般不妊治療費助成事業のご案内」をご覧ください。

「令和元年度 幸田町一般不妊治療費助成事業のご案内」    [133KB pdfファイル] 

支給内容

対象とする治療の範囲で、一般不妊治療にかかった自己負担額の2分の1以内で、1年度あたり5万円が限度で、

助成を開始した治療日の属する月から継続する2年間助成します。

※県内の他市町村が行う同様の助成を受けた場合には、その期間も含めて2年間が助成期間となります。

対象者

下記の条件すべてに該当する方

1.法律上の婚姻の届出をしている夫婦であって、治療開始時の妻の年齢が43歳未満であること

2.夫または妻のいずれか一方または両方が幸田町に住所を有し、住民基本台帳に登録されている方

3.産科、婦人科、産婦人科、泌尿器科、皮膚泌尿器科を標榜する医療機関において不妊症と診断され、

 一般不妊治療を受けている方

4.医療保険法による被保険者もしくは組合員及びその被扶養者

 ※過去に助成を受けたことがある方については、「令和元年度 幸田町一般不妊治療費助成事業のご案内」にある

  フローチャートを参照してください。

申請方法

対象となる方ご本人が必要なものをお持ちになり、健康課窓口までお越しください。

1.ご夫婦での申請となります。申請は、ご夫婦でまとめて行ってください。

2.3月から翌年2月に受けた治療分について、令和2年3月25日(水曜日)までに

  必要書類をすべてそろえて申請してください。

3.年度の途中で治療が終了した場合には、治療終了後速やかに申請をしてください。

4.申請の際には印鑑と健康保険証(ご夫婦両方のものが必要)をお持ちください。

幸田町転出後の申請はできません。転出予定のある方は必ず転出前に申請してください。 

申請書類等・記入例

1.幸田町一般不妊治療費助成事業申請書(様式第1号)  [103KB pdfファイル] 

  記入例  [115KB pdfファイル] 

   ※申請者は幸田町に住民票がある方としてください。

  幸田町一般不妊治療費助成事業に関する同意書   [67KB pdfファイル] 

  記入例  [75KB pdfファイル] 

2.幸田町一般不妊治療費助成事業受診等証明書(様式第2号)  [130KB pdfファイル] 

  記入例  [136KB pdfファイル] 

   ※医療機関に記入してもらってください

3.申請しようとする治療に係る領収書

   ※領収書の原本が提出できない場合には、コピーをして、

  原本とコピーを両方ご持参ください。金額の確認後、原本をお返しします。

4.法律上の婚姻をしている夫婦であることを証明できる書類(戸籍謄本)

  ※本籍地が幸田町ではない場合は戸籍謄本を用意してください(3か月以内に取得したもの)

5.夫及び妻の住所地を証明する書類(住民票)

 ※ご夫婦のどちらか一方が幸田町に住所を有しない場合は用意してください。

6.夫及び妻の所得額を証明する書類(所得証明書)

 ※幸田町で確認ができない場合は用意してください。

ただし、4から6については、「幸田町一般不妊治療費助成事業に関する同意書」を

提出していただき、幸田町で確認ができる場合は省略することができます。

7.幸田町一般不妊治療費助成金請求書   [43KB pdfファイル] 

  記入例  [52KB pdfファイル] 

  ※請求者と振込先口座名義人は(様式第1号)の申請者と同一としてください。

8.債権者登録兼口座振替依頼書  [93KB pdfファイル] 

  記入例  [95KB pdfファイル] 

9. 印鑑と健康保険証(ご夫婦両方のものが必要です)

10.医師の指示書(医師の判断に基づき治療を中断した場合)

 

お問合せ

幸田町 健康福祉部 健康課 母子保健グループ(保健センター内)

444-0113 愛知県額田郡幸田町大字菱池字錦田84番地

電話 0564-62-1111(内線183.184)

FAX 0564-62-8217