申請書・届出書等各種様式配信一覧

 
 「申請書・届出書等各種配信サービス」は、幸田町に提出していただく申請書・届出書の様式をホームページから取り出すことができるようにしたものです。
 そのため、自宅や職場にいながら申請書や届出書の記入や添付書類などの準備を行い窓口でスムーズに手続を行っていただくことができます。
 ご利用に当たっては、あらかじめ注意事項をお読みいただいてからご利用いただきますようお願いいたします。
政府の行政情報や、行政手続きは電子政府の総合窓口「e-Gov」をご利用ください。
 
配信サービス利用上の注意事項

 

 このサービスで提供する申請書などは、ごく一部の限られた様式のみです。ここに 掲載されていない申請書などは今までどおり窓口などで配布していますのでご了承ください。  また、このサービスは申請書などの様式の提供のみで、申請書などの受付はこれまでどおり窓口で行います。
1 申請書のファイル形式
 このサービスは申請書様式をファイルで作成しているため、Adobe社のAdobeReader(PDFという形式のデータを見るソフト)が必要です。
AdobeReader以上がパソコンにインストールされていない場合は、ボタンを押して「Adobe Readerのget_Adobe_Readerダウンロード(無償)を選択しパソコンにインストールしてください。
2 印刷に使用する用紙について
 申請書などの印刷は、白色JISA4版の用紙を使用してください。
 感熱紙、ファックス用紙の使用はご遠慮ください。
3 様式の確認について
 申請書などの様式を取り置きされる場合は、様式の変更がないかご確認ください。
4 詳細の問合せについて
 申請についてご不明な点がありましたら、それぞれの申請ごとに問合せ先を示していますので、ご確認ください。

目次

戸籍・住民票・印鑑登録

 福祉

  • 福祉サービス申請書[152KB]  福祉サービス(児童)[122KB]  
  • 地域生活支援事業利用申請書[69KB] 
  • 幸田町心身障害者扶助費 申請書 [110KB] 変更申請[83KB] 喪失[79KB pdf]    
  • 住宅関係申請書(2004.2.3追加)10KB  
  • 日常生活用具交付申請書[184KB] 
  • 手話通訳者派遣・要約筆記者派遣様式 手話通訳[48KB] 要約筆記[46KB]   

介護保険 認定関係

  • 要介護・要支援・事業対象者認定(新規・更新)申請書[86KB] [234KB]  
  • 要介護・要支援認定(区分変更)申請書[81KB]  [234KB]  
  • 要介護・要支援認定申請取下届出書[39KB]  [120KB]   
  • 介護保険 被保険者証交付申請書(2号)[23KB]  [84KB]     
  • 介護保険 被保険者証等再交付申請書[22KB]  [96KB]    
  • 介護保険 被保険者証等紛失届出書[17KB]  [81KB] 
  • 委任状[38KB]  [170KB]    

介護保険 受給者資格・給付関係

  • 介護保険 住所地特例適用・変更・終了届[50KB]  [96KB] 
  • 介護保険 負担限度額認定申請書[107KB]  [111KB] 
  • 介護保険 負担限度額同意書[35KB]  [78KB]  
  • 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書[48KB]  [134KB] 
  • 介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書[52KB]  [139KB] 

住宅改修申請関係書類

福祉用具購入申請関係書類

  • 福祉用具購入費申請書[49KB]  [75KB] 
    保険給付費受領及び同意委任状[39KB]  [66KB] 
    同一種目購入の特別な事情[24KB]  [64KB] 
  • 業者案内一覧  令和元年度 業者一覧[112KB] 
              令和2年度 掲載依頼書兼承諾書[24KB]  [82KB]   

各種軽減・手当関係

  • 保険料減額申請関係 【制度内容
      介護保険料減免・徴収猶予申請書及び収入等申告書  [165KB]  
  • 利用者負担軽減関係 【制度内容
      介護保険利用者負担軽減認定申請書及び収入等申告書
      利用料軽減支給申請書 [181KB] 
  • 障害者控除証明申請書兼同意書  [79KB]   【制度内容
  • 紙おむつ給付申請書[86KB]   【制度内容
    紙おむつ給付喪失届[60KB]  
  • 在宅介護手当受給申請書[184KB]   【制度説明
    在宅介護手当住所等変更届[55KB]  
    在宅介護手当喪失届[61KB]  

総合事業事業所指定関係書類

税金

          ↳「償却資産(固定資産税)の課税標準の特例   」 

出納

健康・医療・国民健康保険 

  • 2019年度人間ドック・がん検診申込申込書 [175KB pdfファイル] (申込書は、両面印刷のできるプリンターの場合、封筒になります。印刷の際は、短辺とじを選択してください。) 案内 [1014KB pdfファイル] 
  • 国民健康保険税減額申請
  • 国民健康保険被保険者証届
  • 国民健康保険者証等 再交付申請書(2004.4.1)
  • 高額療養費支払資金貸付申請書
  • 高額療養費支給申請書
  • 療養費支給申請書
  • 国民健康保険特定疾病認定申請
  • 国民健康保険葬祭費支給申請
  • 出産育児一時金支給申請書及び出産育児一時金受領委任払申請書
  • 国民健康保険退職被保険者届
  • 一般不妊治療費助成事業 
    一般不妊治療助成事業交付申請書
    については こちら 
  •  妊産婦・乳児健康診査費等助成金支給申請書 [128KB pdfファイル] 

 消防

 消防用設備等などの設置 

  • 防火対象物使用開始届出書 29KB docx 
  • 防火対象物棟別概要追加書類 50KB docx 
  • 防火対象物工事計画届出書 44KB docx 
  • 基準の特例適用申請書 36KB docx 
  • 燃料電池発電・発電・変電・蓄電池設備設置届出書 41KB docx 
  • 炉等設置届出書 43KB docx 
  • ネオン管灯設備設置届出書 27KB docx 
  • 水素ガスを充てんする気球の設置届出書 27KB docx 
  • 指定洞道等設置(変更)届出書 35KB docx 
  • 防炎対象物品使用届 35KB doc 

防火管理

  • 防火・防災管理者選任(解任)届出書 39KB.docx
  • 統括防火・防災管理者選任(解任)届出書  46KB.docx 
  • 消防計画作成(変更)届出書 22KB.docx 
  • 全体の消防計画作成(変更)届出書 22KB.docx 
  • 消防訓練実施計画届出書 26KB docx 
  • 改修(計画)報告書 16KB docx
  • 整備改善完了報告書 37KB doc 
  • (防火対象物点検)点検票 29KB docx 
  • 防火対象物点検報告特例認定申請書 15KB.docx 
  • 防火対象物名等(代表者氏名・地名・地番)変更届出書 34KB doc

危険物

  • 少量危険物・指定可燃物貯蔵・取扱い届出書 36KB docx    
  • 少量危険物・指定可燃物貯蔵・取扱い廃止届出書 36KB docx 
  • 少量危険物等基準の特例適用申請書 34KB docx 
  • 圧縮アセチレンガス等の貯蔵等の開始(廃止)届出書 16KB.docx  
  • タンク検査申請書 37KB docx  
  • 危険物仮貯蔵・仮取扱い承認申請書   15KB.docx 
  • 危険物保安監督者の選任・解任届出   15KB.docx  
  • 実務経験証明書 [19KB docxファイル] 
  • 危険物製造所等品名、数量又は指定数量の倍数変更届出   36KB.doc   
  • 予防規定の制定・変更認可申請   37KB.doc   

火災予防

  • 火災と紛らわしい煙又は火炎を発するおそれのある行為の届出書 27KB docx   
  • 煙火打上げ・仕掛け届出書 34KB docx 
  • 道路工事届出書 32KB docx 
  • 催物開催届出書 39KB docx  
  • 露店等の開設届出書 34KB docx 
  • 水道断水・減水届出書 33KB docx 
  • 禁止行為の解除承認申請書 25KB docx 
  • 溶接・溶断作業届出書 35KB doc 
  • 火災予防上必要な業務に関する計画届出書 35KB docx 

火災の証明書など

  • り災証明書交付申請書 29KB pdf り災証明書交付申請書記入例 318KB pdf                             (風水害等の「り災証明書」の申請書は下欄「土地・住まい」項目にあります。) 
  • 消防警戒区域立入許可証交付申請書 24KB docx 
  • 火災損害申告書(不動産・動産用) 49KB doc 
  •    〃   (動産用) 43KB doc 
  •    〃   (車両・船舶・航空機・林野・その他) 51KB doc 
  • り災物件明細書 46KB doc 

119番緊急時ファックス(耳と言葉が不自由な方向け) 

各種講習、施設の利用、資料提出など

生活環境

  •  一般廃棄物処理業変更届30KB  
  • 改葬許可申請書15KB 
  • 幸田町生ごみ処理容器等設置費補助金交付申請書 197KB  
  • 犬の登録事項変更届21KB 
  • 犬の死亡届18KB 
  • 特定建設作業実施届出書104KB 
     

施設利用

 土地・住まい

  • 道路占用(許可申請・協議)書48KB    
  • 河川占用許可申請書32KB    (添付書類を含む。) 
  • 法定外公共用物占用等許可申請書20KB 
  • 公有地境界確認協議申請

      公有地境界確認協議申請書49KB  、立会予定者一覧表50KB   、同意書16KB  、取下書15KB  、

      土地寄付申出書・承諾書兼登記原因証明情報48KB  

      期間延長願15KB       

  • 道路に関する工事の設計及び実施計画承認申請書58KB  
  • 道路に関する工事の設計及び実施計画変更承認申請書21KB  
  • 工事着手・完了届20KB   
  • 住所変更登記申請書(幸田相見土地区画整理用)118KB 161KB ※提出先は名古屋法務局岡崎支局
  • 【風水害等】住家り災証明等申請書 [158KB] [40KB] 
  • 【風水害等】非住家被災証明願 [164KB pdf][40KB]  
  • 【風水害等】り災証明添付用 状況調査票 [108KB][51KB]  
  • 【風水害等】り災証明添付用 状況調査票(記入例)[156KB][89KB]   

 上水道・下水道

  •  水道等の開閉栓及び名義変更の届け  [153KB pdfファイル]   
  • 記載例:開栓・閉栓・使用者変更・所有権移転 [233KB pdfファイル] 
  • 貯水槽水道維持管理費補助金交付申請書・交付請求書[39KB pdfファイル] 
  • 責任技術者異動届 [29KB ]  
  • 責任技術者異動届(記入例) [115KB] 
  • 幸田町排水設備指定工事人等異動届 [19KB] 
  • 幸田町排水設備指定工事人等異動届(記入例 代表者変更) [78KB] 
  • 幸田町排水設備指定工事人等異動届(記入例 社名変更)[85KB] 
  • 幸田町排水設備指定工事人等異動届(記入例 専属責任技術者の変更) [85KB]  
  • 責任技術者登録更新申請書 [28KB] 
  • 責任技術者登録申請書 [29KB] 
  • 専属責任技術者名簿[28KB pdfファイル]