申請書・届出書等各種様式配信一覧

 
 「申請書・届出書等各種配信サービス」は、幸田町に提出していただく申請書・届出書の様式をホームページから取り出すことができるようにしたものです。
 そのため、自宅や職場にいながら申請書や届出書の記入や添付書類などの準備を行い窓口でスムーズに手続を行っていただくことができます。
 ご利用に当たっては、あらかじめ注意事項をお読みいただいてからご利用いただきますようお願いいたします。
政府の行政情報や、行政手続きは電子政府の総合窓口「e-Gov」をご利用ください。
 
配信サービス利用上の注意事項

 

 このサービスで提供する申請書などは、ごく一部の限られた様式のみです。ここに 掲載されていない申請書などは今までどおり窓口などで配布していますのでご了承ください。  また、このサービスは申請書などの様式の提供のみで、申請書などの受付はこれまでどおり窓口で行います。
1 申請書のファイル形式
 このサービスは申請書様式をファイルで作成しているため、Adobe社のAdobeReader(PDFという形式のデータを見るソフト)が必要です。
AdobeReader以上がパソコンにインストールされていない場合は、ボタンを押して「Adobe Readerのget_Adobe_Readerダウンロード(無償)を選択しパソコンにインストールしてください。
2 印刷に使用する用紙について
 申請書などの印刷は、白色JISA4版の用紙を使用してください。
 感熱紙、ファックス用紙の使用はご遠慮ください。
3 様式の確認について
 申請書などの様式を取り置きされる場合は、様式の変更がないかご確認ください。
4 詳細の問合せについて
 申請についてご不明な点がありましたら、それぞれの申請ごとに問合せ先を示していますので、ご確認ください。

目次

戸籍・住民票・印鑑登録

  • 証明書交付申請書 [141KB pdfファイル]      
  • 戸籍等の郵送交付請求書33KB  
  • 委任状 [51KB pdfファイル]  
    ※委任状は必ず委任者(頼む人)がすべて記入してください。(窓口に来る人が加筆、修正することはできません。)記入漏れ等があるとご希望の証明書が交付できませんので、記入方法が不明な場合は、事前にお問い合わせください。

 福祉

介護保険関連  【制度内容

  • 介護保険認定(新規・更新)申請書128KB 
  • 介護保険認定(変更)申請書128KB 
  • 介護認定申請取下書90KB 
  • 介護保険 被保険者証交付申請書(2号)74KB  
  • 介護保険 被保険者証等再交付申請書84KB 
  • 介護保険 被保険者証等紛失届出書46KB  
  • 介護保険 住所地特例適用・変更・終了届36KB 
  • 介護保険 負担限度額認定申請書269KB 
  • 介護保険 負担限度額同意書96KB 
  • 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書126KB 
  • 介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書135KB 
  • 情報提供申請書70KB 
  • 軽度者福祉用具貸与申請書 49KB  
  • 委任状(介護保険)66KB 

住宅改修申請関係書類

  • 住宅改修事前申請書68KB 
    理由書130KB 
    公文書閲覧についての同意書45KB 
    住宅改修承諾書41KB 
    保険給付費受領及び同意委任状68KB 
    住宅改修支給申請書(事後報告用)74KB 

福祉用具購入申請関係書類

     福祉用具購入費申請書76KB 
     保険給付費受領及び同意委任状68KB 
   保険料減額申請関係 【制度内容
     介護保険料減免・徴収猶予申請書及び収入等申告書89KB 
   利用料軽減関係 【制度内容
     利用料軽減申請及び収入等申告書163KB 
     利用料軽減支給申請書94KB  
   障害者控除証明申請書兼同意書71KB   【制度内容
 紙おむつ給付申請書87KB  【制度内容
 在宅介護手当喪失届 [30KB pdfファイル] 

地域密着型サービス事業所関係書類

総合事業事業所指定関係書類

調査票

税金

  • 諸証明交付申請書についてはこちら
  • 特別徴収関係届出書等についてはこちら
  • 法人設立(変更)等申告書についてはこちら 
  • 固定資産税)「家屋滅失届出書」については
  • 固定資産税)「新増築未登記家屋所有者届出書」についてはこちら
  • 固定資産税)「固定資産相続人代表者指定届」については
  • 固定資産税)「未登記家屋補充台帳名義人(納税義務者)変更申請書」については
  • 固定資産税)「共有資産代表者変更届」については

出納

  • 幸田町証紙払戻請求書 25KB  

健康・医療・国民健康保険 

  • 平成29年度人間ドック・がん検診申込書  申込書 [174KB pdfファイル] (申込書は、両面印刷のできるプリンターの場合、封筒になります。印刷の際は、短辺とじを選択してください。) 案内 [1166KB pdfファイル] 
  • 国民健康保険税減額申請
  • 国民健康保険被保険者証届
  • 国民健康保険者証等 再交付申請書(2004.4.1)
  • 高額療養費支払資金貸付申請書
  • 高額療養費支給申請書
  • 療養費支給申請書
  • 国民健康保険特定疾病認定申請
  • 国民健康保険葬祭費支給申請
  • 出産育児一時金支給申請書及び出産育児一時金受領委任払申請書
  • 国民健康保険退職被保険者届
  • 一般不妊治療費助成事業
     一般不妊治療助成事業交付申請書等 H29申請書 [115KB pdfファイル]    ご案内   [118KB pdfファイル]    記入例 [128KB pdfファイル]   
  • 妊婦・乳児健康診査助成金支給申請書54KB pdf  

 消防

 消防用設備等などの設置 

  • 防火対象物使用開始届出書 29KB docx 
  • 防火対象物棟別概要追加書類 50KB docx 
  • 防火対象物工事計画届出書 44KB docx 
  • 基準の特例適用申請書 36KB docx 
  • 燃料電池発電・発電・変電・蓄電池設備設置届出書 41KB docx 
  • 炉等設置届出書 43KB docx 
  • ネオン管灯設備設置届出書 27KB docx 
  • 水素ガスを充てんする気球の設置届出書 27KB docx 
  • 指定洞道等設置(変更)届出書 35KB docx 
  • 防炎対象物品使用届 35KB doc 

防火管理

  • 防火・防災管理者選任(解任)届出書 43KB docx
  • 統括防火・防災管理者選任(解任)届出書53KB docx
  • 消防計画作成(変更)届出書 25KB docx
  • 全体の消防計画作成(変更)届出書 26KB docx
  • 消防訓練実施計画届出書 26KB docx 
  • 改修(計画)報告書 16KB docx
  • 整備改善完了報告書 37KB doc
  • (防火対象物点検)点検票 29KB docx 
  • 防火対象物点検報告特例認定申請書 16KB docx
  • 防火対象物名等(代表者氏名・地名・地番)変更届出書 34KB doc

危険物

  • 少量危険物・指定可燃物貯蔵・取扱い届出書 36KB docx    
  • 少量危険物・指定可燃物貯蔵・取扱い廃止届出書 36KB docx 
  • 少量危険物等基準の特例適用申請書 34KB docx 
  • 圧縮アセチレンガス等の貯蔵等の開始(廃止)届出書 18KB docx 
  • タンク検査申請書 37KB docx]  

火災予防

  • 火災と紛らわしい煙又は火炎を発するおそれのある行為の届出書 27KB docx   
  • 煙火打上げ・仕掛け届出書 34KB docx 
  • 道路工事届出書 32KB docx 
  • 催物開催届出書 39KB docx  
  • 露店等の開設届出書 34KB docx 
  • 水道断水・減水届出書 33KB docx 
  • 禁止行為の解除承認申請書 25KB docx 
  • 溶接・溶断作業届出書 35KB doc 
  • 火災予防上必要な業務に関する計画届出書 35KB docx 

火災の証明書など

  • り災証明書交付申請書 29KB pdf 
  • 消防警戒区域立入許可証交付申請書 24KB docx 
  • 火災損害申告書(不動産・動産用) 49KB doc 
  •    〃   (動産用) 43KB doc 
  •    〃   (車両・船舶・航空機・林野・その他) 51KB doc 
  • り災物件明細書 46KB doc 

119番緊急時ファックス(耳と言葉が不自由な方向け) 

各種講習、施設の利用、資料提出など

  • 幸田町防災広場利用申請書、許可書 35KB pdf 
  • 救急講習会実施申請書(心臓マッサージ・AED) 141KB pdf 
  • 消防署見学届 32KB doc  
  • 資料提出願(気象観測情報) 64KB pdf   
  • 防火管理者資格証明証明書交付申請書 25KB docx 

 公文書・個人情報開示

生活環境

  •  一般廃棄物処理業変更届27KB  
  • 資源回収団体登録申請書及び資源回収事業実績報告書70KB 
  • 改葬許可申請書15KB 
  • 幸田町生ごみ処理容器等設置費補助金交付申請書151KB  
  • 犬の登録事項変更届21KB 
  • 犬の死亡届18KB 
  • 特定建設作業実施届出書 140KB 
     

施設利用

 土地・住まい

  • 道路占用(許可申請・協議)書59KB   
  • 河川占用許可申請書40KB   (添付書類を含む。) 
  • 法定外公共用物占用等許可申請書20KB 
  • 公有地境界確認協議申請

      公有地境界確認協議申請書78KB     、立会予定者一覧表23KB 、同意書20KB 、取下書19KB 、

      期間延長願19KB      

 上水道・下水道

  •  水道等の開閉栓及び名義変更の届け55KB 
  • 記載例:開栓・閉栓・使用者変更・所有権移転110KB 
  • 貯水槽水道維持管理費補助金交付申請書・交付請求書76KB